Proyecto de ley que prohíbe la integración vertical en sector salud en Colombia

El Congreso de Colombia discute en la actualidad un proyecto de ley cuya finalidad es la prohibición (gradual) de la integración vertical en el sector de la salud.


Antes de comentar el mencionado proyecto de ley es importante mencionar que la ley 1122 de 2007, que modificó el "Sistema General de Seguridad Social en Salud", limita la integración empresarial vertical en el sector salud. El artículo 15 de la ley (declarado exequible por la Corte Constitucional en sentencia c-1041/2007) dispone que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) -cuyo objeto es el aseguramiento en salud- "no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud." Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son las entidades privadas o públicas organizadas para la prestación de servicios en salud.

El proyecto de ley en curso va más allá que la ley 1122 pues su finalidad es eliminar la intregración vertical entre las empresas aseguradoras y las empresas prestadoras de los servicios en salud de manera gradual: "30% en el año 2008, hasta un 0% en el año 2013, y será del 6% anual del valor del gasto en salud. ".

Por otra parte, el proyecto de ley reitera la exhortación al Gobierno Nacional para reglamentar "dentro de los seis meses siguientes a la vigencia de la presente ley, las condiciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés, de cualquiera de los actores del sistema de salud."

La propuesta es liderada en la Cámara de Representantes por Roy Barreras, quien justifica la prohibición de la integración vertical (ver exposición de motivos abajo) por los resultados que supuestamente ha producido en Colombia. Así, según el representante Barreras las EPS han acudido a la integración vertical para obtener mayores utilidades, pero al mismo tiempo esto ha producido una desmejora en la prestación de los servicios. Esta posición no coincide con el documento titulado "La integración vertical en el sistema de salud Colombiano" que reseñé el año pasado, cuya conclusión principal es que en Colombia un sistema de salud en el cual haya independencia entre empresas aseguradoras y prestadoras del servicio de salud produce menos beneficios es que un sistema en el cual haya integración vertical.

A continuación transcribo el proyecto de ley 010 de la Cámara de Representantes y la respectiva exposición de motivos.



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CONGRESO DE LA REPÚBLICA

PROYECTO DE LEY 010 CÁMARA

(20 de Julio de 2008)


“POR LA CUAL SE MODIFICA EL ARTICULO 15 DE LA LEY 1122 DE 2007 Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES”.

EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA


Decreta:

ARTÍCULO PRIMERO: El artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 quedará así:

ARTÍCULO 15. REGULACIÓN DE LA INTEGRACIÓN VERTICAL Y DE LA POSICIÓN DOMINANTE. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) disminuirán gradualmente su contratación del gasto en salud, que realizan directamente o a través de terceros, con sus propias IPS. Esta disminución se realizará desde un máximo de 30% en el año 2008, hasta un 0% en el año 2013, y será del 6% anual del valor del gasto en salud. De tal manera que en el año 2008 la integración vertical máxima permitida será de un 30%, en el año 2009 la integración vertical máxima permitida será de un 24%, en el año 2010 la integración vertical máxima permitida será de un 18%, en el año 2011 la integración vertical máxima permitida será de un 12%, en el año 2012 la integración vertical máxima permitida será de un 6% y desde el año 2013 inclusive, en adelante no habrá integración vertical.

El Gobierno Nacional reglamentará dentro de los seis meses siguientes a la vigencia de la presente ley, las condiciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés, de cualquiera de los actores del sistema de salud. Esta reglamentación determinará específicamente las medidas necesarias para determinar y sancionar el abuso de la posición dominante de las EPS y las IPS.

PARÁGRAFO 1. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) no podrán sobrepasar los porcentajes máximos de contratación con IPS propias, apelando a la triangulación o asociación con otras EPS, o a los grupos empresariales denominados holding.

PARÁGRAFO 2. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS), no podrán contratar con sus propias IPS ni con IPS cuya composición accionaría sea compartida por uno o más de sus socios o accionistas contratantes.

PARÁGRAFO 3. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) del Régimen Contributivo, garantizarán la inclusión en sus redes, Instituciones Prestadoras de Salud de carácter público, y contratarán con ellas un mínimo del 30% del valor del gasto en salud.

ARTICULO SEGUNDO: Vigencia: Esta ley entra a regir a partir de su promulgación y deroga todas las disposiciones que le sean contrarias


Roy Barreras
Representante a la Cámara

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Exposición de Motivos

La Constitución de la República de Colombia en su artículo 49 consagra como un derecho social la atención de la salud para todos los colombianos y establece la responsabilidad del Estado para su provisión como un servicio público y la potestad de regular su prestación por entidades privadas. La salud pública, además de ser una responsabilidad del Estado, es un elemento de seguridad humana y de seguridad nacional.

La Ley 100 de 1993 define los principios de universalidad, equidad, solidaridad y eficiencia en la atención de la salud y la seguridad social, pero deja la organización de la prestación de los servicios sujeta a las fuerzas del mercado, al institucionalizar las empresas intermediarias con ánimo de lucro, lo cual ha conducido a una discrepancia entre el marco filosófico enunciado y la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss). De esta manera, la reforma ha sido implementada con un enfoque basado en un libre mercado imperfecto, asimétrico y precariamente controlado.

Las consecuencias de esta contradicción entre los loables principios sociales en que se inspira la Ley 100 y su ejecución a través de un sistema administrativo que impide su ejercicio pleno, por introducir elementos que mercantilizan el derecho a la atención de la salud, han sido muy graves en términos de baja cobertura y calidad de la atención médica y en una elevada acumulación de recursos financieros en la empresas intermediarias.

Hoy es oportuno realizar el balance político, social y económico de la Reforma a la Salud en Colombia, para introducir los ajustes estructurales necesarios. Aun cuando el gran reto de la Reforma fue la universalización de la cobertura, hoy hay cerca de veinte millones de compatriotas que carecen de protección. Este segmento de la población, denominado de los "vinculados", debe buscar su atención en la red pública hospitalaria, red que se encuentra casi paralizada por una crisis sin precedentes.

También se estableció en 1993 que el mercado y la competencia generarían calidad y eficiencia, pero la práctica ha demostrado, con dolorosas evidencias, que nadie compite por atender al que no tiene con qué pagar, ni por los consumidores crónicos de servicios de salud como hoy, peyorativamente, se denomina a los enfermos con padecimientos degenerativos o enfermedades que demanden altos costos en su tratamiento. Paradójicamente, ellos son quienes más necesitan los servicios.

Al lado de los logros de potencial impacto social en términos de ampliación de la cobertura y facilidad de acceso, aparece evidente una debilidad en los aspectos técnicos y científicos de la atención, lo cual se traduce en deterioro de la calidad, como lo han demostrado estudios realizados por la Academia Nacional de Medicina.

Además, en el Régimen Subsidiado se encuentra una gran dificultad en la atención por parte de los hospitales públicos, los cuales afrontan una crisis sin antecedentes en la historia del país.

Como consecuencia de la inadecuada implementación de la Ley 100, el acto terapéutico, que es la actividad central en la prestación de la atención de la salud, ha perdido su calidad profesional y ética, puesto que se ha reducido a ser un insumo más, equiparable al gasto en materiales de curación o a otro cualquiera de naturaleza puramente administrativa. En este sentido, el acto terapéutico ha quedado bajo el control gerencial de la empresa que presta el servicio y se rige únicamente por estrechas metas de contención de costos.

Existe creciente malestar en el cuerpo médico y en el personal de la salud, que va más allá del aspecto económico individual, en cuanto a la emergencia de un claro fenómeno de desprofesionalización de la medicina, con pérdida de la autonomía en la toma de decisiones clínicas y la carencia de programas de capacitación, de investigación y de soporte bibliográfico y documental para el profesional de la salud. El resultado de este proceso es un ominoso panorama de destrucción de la medicina como profesión y como ciencia para convertirla en un oficio al servicio de las entidades intermediarias que administran los planes de beneficios.

Mirando el panorama en conjunto, se puede concluir que la Ley 100 de 1993 no parece ser un modelo a copiar ni tampoco un proyecto a satanizar. En lugar de apostar a su fracaso, en este proyecto de ley se pretende retomar sus principios y construir nuevas propuestas en la medida de las necesidades y posibilidades del país.

La ley 1122 de 2007 abordó la revisión del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a fin de corregir sus mayores falencias, a fin de restablecer la función irrenunciable del Estado en la organización de un sistema de provisión de la atención de la salud que sea compatible con lo establecido en la Constitución y con los principios democráticos que la inspiran.

Sin embargo, algunas fallas de crucial resolución para el buen funcionamiento del Sistema no pudieron ser resueltas en el trámite de dicha ley, principalmente, la corrección de la posibilidad de Integración Vertical entre las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios –Empresas Promotoras de Salud, EPS-, y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS.

Integración Vertical

La Integración Vertical consiste en el poseer, por parte de una EPS, la casi totalidad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en una región de influencia determinada. Es necesario incluir bajo este concepto la existencia por parte de las EPS de un fuerte poder de decisión en el manejo de las IPS, así como de una autoridad coercitiva sobre la conducta asistencial y el criterio de los profesionales de la salud. Es decir, consiste en la posibilidad para las EPS de contratar el gasto en salud con IPS propias.

Según las EPS, el mercado de aseguramiento en salud llegó a su límite. Es decir, las EPS tienen un margen muy reducido de crecimiento, lo que las lleva, a fin de aumentar la rentabilidad de sus operaciones, a crear clínicas y hospitales propios. Es decir, el lucro ya no puede aumentar a través de la afiliación de nuevos usuarios, y es necesario controlar el gasto a través de la creación de IPS propias. Las EPS dedican el 84% de los fondos recibidos por Unidad de Pago por Capitación a la prestación del servicio[1][1].

La Integración Vertical de las EPS genera en las instituciones prestadoras distintas a las propias una pérdida de mercado potencial, limita la libertad de escogencia de las personas y atenta contra la calidad del servicio, en detrimento del cual se reduce el gasto. Allí radica el problema fundamental: la integración vertical como instrumento de rentabilidad no puede comprender desmejoras en la calidad, y es esto lo que sucede.

Además, la prestación de los servicios en salud, con la misma finalidad de aumentar utilidades, tiene una clara tendencia a la disminución de costos laborales. Los contratos laborales de los profesionales de la salud generan cada vez menor estabilidad y peores condiciones de trabajo. Por ejemplo, en 2006 el 33% de los profesionales de la salud estaban laborando sin contratos de trabajo estables[2][2]. Vemos también que el ejercicio privado de los médicos ha disminuido al punto en que ahora sólo el 7,77% de los profesionales médicos trabajan por fuera del Sistema[3][3].

Adicionalmente, la Integración Vertical, al asegurar a las IPS propias contratación fija, desincentiva la productividad, la innovación, la competitividad, y, por ende, la calidad del servicio.

El fenómeno de Integración Vertical atenta contra el mercado, ya que permite a las EPS ejercer un abuso de posición dominante en el sector, escapando a las reglas de la competencia.

El espíritu original de la Ley 100 de 1993 contemplaba aseguramiento y prestación del servicio como dos eslabones distintos de la cadena del Servicio de Salud, asegurando así que las IPS compitieran en calidad, prestando un mejor servicio. Es por ello necesario volver a la intención original de la Ley, de forma que las EPS se especialicen en el aseguramiento del riesgo, y las IPS puedan prestar el servicio con calidad, libre escogencia, y libre competencia.

Sin embargo, las EPS han realizado recientemente fuertes inversiones en reconversión e infraestructura, y la reducción inmediata de la Integración Vertical implicaría un duro golpe para sus finanzas, en medio de las dificultades financieras que experimentan. Es decir, si bien las ganancias de las EPS en conjunto sumaron $14.687 millones de pesos de utilidad neta en 2006[4][4], tienen problemas de costos. La UPC ha crecido muy por debajo del Índice de Precios en Salud, mientras que el crecimiento de los costos es exponencial. Además del aumento en el Índice de Precios de Salud, se suman las tutelas por servicios negados, y la prestación de servicios no incluidos en el POS, los cuales son reembolsados por el Fosyga de manera ineficiente y morosa –el Fosyga le debe por este concepto al sector alrededor de $250.000 millones[5][5].

Esto pone a las EPS en una situación de incapacidad de asumir inmediatamente el golpe de reducción de la Integración Vertical. Es por ello que el presente proyecto contempla una disminución gradual de la Integración Vertical en un 6% anual desde el 2008 hasta el 2013.

Es importante resaltar que el legislativo no esta violando el derecho a la libre empresa como lo expresa La Corte Constitucional mediante la sentencia - SENTENCIA C-1041/07 Magistrado ponente: Dr. Humberto Antonio Sierra Porto, estudio la constitucionalidad del articulo 15 de la ley 1122 de 2008, oportunidad en la que manifestó: “Del análisis de los antecedentes de la norma y de lo señalado por el propio demandante, la Corte concluyó que la restricción impuesta a las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) para contratar con sus propias Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), persigue finalidades legítimas desde el punto de vista constitucional, en cuanto busca evitar el abuso de la posición dominante de las EPS, garantizar la eficiencia en la prestación de los servicios de salud y solventar la crisis de la red pública hospitalaria. Así mismo, constituye una medida de intervención económica del Estado que, en lo concerniente a los servicios públicos, adquiere una finalidad específica consistente en asegurar la satisfacción de necesidades básicas que se logra con su prestación, con fundamento expreso en el artículo 334 de la Constitución. La Corte resaltó que la disposición acusada no acabó con la posibilidad de gestión empresarial en un modelo de integración vertical, sino que tan solo la limitó con el propósito de alcanzar unos fines constitucionales. De igual manera, esa restricción resulta idónea para alcanzar el fin constitucionalmente válido de evitar abusos de posición dominante de las EPS en los términos del artículo 333 superior y al mismo tiempo el mejoramiento de la calidad del servicio de salud. Esto, por cuanto impide que los recursos de salud se concentren en unas pocas EPS en detrimento en muchos casos, de la calidad del servicio, como lo demuestran los estudios que se han realizado sobre el modelo empresarial de gestión vertical. Para la Corte, sin embargo, la limitación establecida por el legislador no puede ir en detrimento de los derechos de los usuarios del servicio de salud, de modo que aunque la restricción legal resulta idónea para dichos fines, no puede entenderse como una limitación a los servicios médicos que demanden de la EPS los afiliados y beneficiarios, por lo cual la exequibilidad de la norma se condicionó a que se garantice el suministro de tales servicios como también, la atención de urgencia en todos los casos.”

Creemos que esta reforma puntual al eje medular del sistema de prestación de servicios en salud corregirá las perversiones generadas tanto en la calidad de la atención a los pacientes como en las condiciones laborales de los trabajadores en salud de Colombia y es esa la razón por ka que con la presentación de este proyecto de ley estamos invitando al Congreso de Colombia para que nos acompañen en esta iniciativa.


Roy Barreras
Representante a la Cámara


[1] “Integración Vertical, al Banquillo” en Premio Colseguros de Periodismo 2005. Juan Carlos Gómez.
[2] Observatorio de los Derechos del Trabajo, Sector Salud, Agosto 2006. Escuela Nacional Sindical – Comisión Europea.
[3] Observatorio de los Derechos del Trabajo, Sector Salud, Agosto 2006. Escuela Nacional Sindical – Comisión Europea.
[4] Exposición de Motivos Proyecto de Ley 122 de 2006 Senado, Senador Luis Carlos Avellaneda.
[5] “Integración Vertical, al Banquillo” en Premio Colseguros de Periodismo 2005. Juan Carlos Gómez.